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Quel antalgique choisir pendant la grossesse ? 

L’approche du symptôme douloureux chez la femme enceinte doit obéir aux règles habituelles d’évaluation et d’exploration de la douleur. Rappelons à ce sujet qu’aucun examen d’imagerie médicale standard n’est contre-indiqué durant la grossesse, quel qu’en soit le terme (cf. Les Nouvelles du CRAT n° 13 – mai 2005).
En fonction de l’intensité de la douleur et de son étiologie, on choisira, comme on le fait en dehors de la grossesse, un antalgique de palier 1, 2 ou 3.

1 - Antalgiques non opiacés (palier 1)
- Paracétamol : cet antalgique antipyrétique peut être utilisé à tous les stades de la grossesse. En effet la littérature rapporte plusieurs milliers de femmes traitées en début de grossesse sans augmentation du risque malformatif par rapport à la population générale, et aucune foetotoxicité n’a été signalée.

- Noramidopyrine (Avafortan®, Novalgyne®, Salgydal®) : il s’agit d’un dérivé pyrazolé proche de la phénylbutazone, peu utilisé de nos jours (risque d’agranulocytose). Les études expérimentales n’ont pas retrouvé d’effet tératogène chez l’animal, mais nous ne disposons d’aucune donnée sur le plan malformatif chez la femme enceinte malgré l’ancienneté du produit. La noramidopyrine a une activité anti-inflammatoire de faible intensité. Il existe tout de même un cas publié de surdosage, à 30 SA, avec toxicité fœtale rénale de type AINS. Pour cette raison, pendant la grossesse et en particulier à partir du 6ème mois, on préférera utiliser un autre antalgique, quitte à passer au palier 2 si le paracétamol n’est pas suffisant.

- Aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :
Les données sur l’exposition en début de grossesse à l’aspirine sont très nombreuses, sans augmentation du risque malformatif. Quelques études ont retrouvé une légère augmentation de la fréquence de certaines malformations très rares comme le laparoschisis (fréquence dans la population générale = 0,3 à 1 pour 10 000 naissances), mais ces résultats méritent d’être confirmés.
Peu de données sont disponibles concernant l’exposition en début de grossesse pour chaque AINS pris individuellement. Cependant, globalement, cette famille ne soulève pas d’inquiétude sur le plan malformatif. Les AINS en début de grossesse ont par ailleurs été associés à un risque accru de fausse couche.
En raison de leur toxicité fœtale cardiaque et rénale, parfois irréversible voire fatale, l’aspirine à partir de 500 mg/j et tous les AINS, y compris les inhibiteurs de COX-2, sont contre-indiqués à partir de 24 semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire le début du sixième mois (cf. Les Nouvelles du CRAT avril 2004).
Un allongement de la durée de la grossesse et du travail ainsi qu’une augmentation des pertes sanguines maternelles ont également été décrits avec l’aspirine.
Par contre, utilisée à faibles doses (60 mg/j), l’aspirine n’a pas d’effet sur les fonctions rénale et cardiaque du fœtus, ni sur les dopplers ombilicaux ou sur les complications hémorragiques materno-foetales.

- Floctafénine (Idarac®) et néfopam (Acupan®) sont à éviter en raison de l’absence de données mais ne justifient pas d’inquiétude particulière chez une femme qui en aurait pris en début de grossesse.

2 – Antalgiques opioïdes légers (palier 2)
- Dextropropoxyphène : il s’agit de l’antalgique de palier 2 de premier choix chez la femme enceinte. Il peut être utilisé toute la grossesse moyennant quelques précautions en fin de grossesse. En effet, compte tenu de ses propriétés morphinomimétiques, il existe un risque de dépression respiratoire chez le nouveau-né en cas de prise de fortes doses avant l’accouchement, et un risque de sevrage en cas de prise prolongée en fin de grossesse. Si on évite les posologies élevées ou les durées de prise prolongées en fin de grossesse, le dextropropoxyphène peut être utilisé tout au long de la grossesse.

- Codéine : cet analgésique antitussif n’est pas tératogène chez l’animal et plusieurs études ne retrouvent pas d’augmentation du risque malformatif lors d’expositions en début de grossesse. Quelques études rétrospectives ont soulevé la possibilité d’une faible augmentation des malformations cardiaques, non confirmée à ce jour. Pour la fin de grossesse, les précautions d’utilisation seront les mêmes que celles du dextropropoxyphène.

- Tramadol : cet opioïde faible aux propriétés noradrénergiques et sérotoninergiques n’est pas tératogène chez l’animal. Aucune donnée sur l’exposition en début de grossesse n’est publiée, cependant le CRAT dispose d’une petite série d’une trentaine de grossesses ; aucun élément particulier ne ressort.

3 – Antalgiques opioïdes mixtes (palier 3)
- La buprénorphine (Temgesic®) est utilisée aussi comme traitement de substitution chez les toxicomanes aux opiacés (Subutex®). Sur plusieurs centaines de grossesses exposées au premier trimestre dans le cadre d’une substitution, aucune augmentation des malformations par rapport à la population générale n’est observée. Toujours dans ce contexte, un syndrome de sevrage néonatal est possible.

- La nalbuphine (Nubain®) est à éviter en début de grossesse en raison de l’absence de données mais ne justifie pas d’inquiétude particulière chez une femme qui en aurait reçu.

4 – Antalgiques morphiniques (palier 3)
- La morphine est un opiacé pur, utilisé depuis très longtemps et pour lequel aucune augmentation des malformations par rapport à la population générale n’a été observée sur plusieurs centaines de grossesses exposées au premier trimestre. Il s’agit de l’antalgique de palier 3 de référence chez la femme enceinte. Cependant, comme avec tous les opiacés, un syndrome de sevrage néonatal est possible en cas d’utilisation chronique en fin de grossesse ainsi qu’un risque de détresse respiratoire du nouveau-né en cas d’utilisation au cours du travail.

- Pour les autres antalgiques morphiniques comme le fentanyl (Durogesic®, Actiq®), l’hydromorphone (Sophidone®), l’oxycodone (Oxycontin®) ou la péthidine les données sont peu nombreuses. Cependant, compte tenu de leur bénéfice thérapeutique majeur et de leur proximité pharmacologique avec la morphine, ils ne justifient pas d’inquiétude particulière chez une femme qui en aurait reçu pendant la grossesse, et peuvent même être utilisés si nécessaire. Attention toutefois à leur utilisation en fin de grossesse (cf. morphine) et en particulier pendant le travail.

En conclusion :
- Palier 1 : le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse quel que soit le terme.
En deuxième intention on pourra proposer un AINS en prise ponctuelle, mais seulement en début de grossesse (l’aspirine à partir de 500 mg/jour et tous les AINS sont contre-indiqués à partir de 24 semaines d’aménorrhée).

- Palier 2 (attention fin de grossesse) : le dextropropoxyphène et la codéine peuvent être utilisés pendant la grossesse quel que soit le terme. En deuxième intention, on peut avoir recours au tramadol ou à la buprénorphine.

- Palier 3 (attention fin de grossesse) : la morphine peut être utilisée quel que soit le terme de la grossesse. Si besoin, on pourra avoir recours à tous les autres morphiniques.

Source: Centre de référence sur les Agents Tératogènes (CRAT)